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99、安××,54岁,女,北京某部队家属。1966年因受风寒,咳嗽迁延十二年。每年入秋则发,冬季加剧,甚则不能平卧。××医院诊断为慢性支气管炎。发作时服药虽可暂时缓解,但经常反复,日益加重。1978年8月来诊。
[初诊]每日阵发性剧咳,痰清稀,量多,头晕心累,气短,昼夜不能平卧。畏寒恶风,面足浮肿,脸色萎黄。舌质淡暗有淤斑,舌体胖嫩而边缘多齿痕,苔白滑,根部厚腻。
【处方】
此为少阴阳虚水泛,寒痰阻肺咳嗽。法宜温阳化气行水,以真武汤加减主之。
处方:
茯苓24克生姜30克白术20克
制附片60克(久煎) 桂枝10克六剂
【结果】
[二诊]原方连服六剂,咳嗽明显好转,痰亦减少过半,呼吸较前通畅,渐能平卧。面已不觉肿,舌质稍转红润,厚腻苔减。多年之患,已获初效。宜守原法,以干姜易生姜,加强温中补脾之效。
[三诊]上方续服六剂,诸证显著减轻。尚有轻微咳嗽,清痰少许。舌质转为淡红,乌暗淤斑与白腻苔渐退,舌边齿痕已不明显。有时尚觉气短,心累。病有从阴出阳之势。须适应转机,通阳和中,燥湿涤饮。以苓桂术甘汤加味,缓缓服之。
处方:
茯苓20克桂枝10克白术20克
法夏15克生姜20克甘草3克十二剂
服十二剂后,诸证基本痊愈。入冬以来,再未重犯。1979年5月4日至患者家中追访,自觉始终良好。
【按】
患者每年秋冬外感,咳必复发,神疲身倦,恶寒肢冷,气短倚息难卧,面色晦滞,舌质暗淡无华,皆肾阳衰微之明证。因肾为水脏,肾中真阳衰微不能化气,则水饮内停。水寒之气上泛,则头眩、心累。水气停于胸肺,则咳嗽不已,痰涎清稀量多,气短难卧。水气溢于肌表,故面足浮肿沉重。舌质胖嫩,兼有齿印与淤斑,舌苔白而厚腻,皆为水泛寒凝之象。同时年逾半百,阳虚益甚。多年前,初感寒邪病咳,正气未衰,逐风寒之邪从外而解,或可速愈;今则迥然不同,断不可舍本求标。综上所述,此属少阴肾阳衰微,水寒射肺,故投以温阳散寒、化气行水之真武汤为宜。
上方真武汤加减,以附子之辛热,壮肾之元阳,则水有所主;白术之苦燥,建立中土,则水有所制;兼生姜之辛散,佐附子以补阳;茯苓之淡渗,佐白术以燠土,并寓散水渗湿之意;以芍药易桂枝者,加速温经散寒,化气行水之功。
咳嗽一证,有从外而入者,有从内而出者。不论其外入或内出,皆可按六经辨证。本例咳嗽,应属少阴阳虚,水泛成痰,水寒袭肺,肾阳虚而累及于肺。既有水气,又系少阴寒化。故投以真武汤,壮元阳以消阴翳,逐寒痰以清水源。不攻肺而肺之病自愈,不止咳而咳嗽自平。
98、罗××,男,26岁。四川双流县某乡,农民。
1962年4月,因风寒咳嗽,痰多,气紧,不能平卧,××医院诊断为“支气管哮喘”,经治疗,病情好转。1963年冬季,咳嗽加剧,心累气紧,动则尤甚,致卧床不起。治疗一段时间,基本缓解。1964年春,旧病复发,遂来求诊。
[初诊]喉间痰声漉漉,张口抬肩,气不接续,喘时汗出,痰多清稀,精神萎靡,恶寒肢冷,面肿。舌质淡暗,苔白滑腻。
【处方】
此为少阴阳衰阴盛,气不归元,寒饮上逆而致。法宜壮阳驱阴,纳气归肾,以四逆汤加味主之。
处方:
制附片30克(久煎) 生姜30克炙甘草15克
上肉桂10克(冲服) 砂仁12克白术12克
四剂
[二诊]服上方后哮喘减。原方加茯苓,以增强利水、渗湿、化痰之效。续服五剂。
[三诊]哮喘明显减轻。其后又继续服上方月余,以巩固疗效。
1979年6月追访:患者病愈后,次年即由农村调某厂工作,患者始终坚持全日工作,十四年来病未复发。
【按】
本例气急喘促,不能续接,张口抬肩,得长引一息为快,应属元气不足之虚证。这与气促壅塞,不能布息,得呼出余气为快之实证不同。
虚喘之证,无非气虚。气藏于肺而根于肾。此证虚喘,喘则汗出,动则尤甚,恶寒肢冷,面浮神疲,痰涎稀薄,舌淡苔白,一派少阴虚喘之象。故自始至终,坚持壮阳驱阴,补肾纳气之法。阳旺邪消,哮喘自平。
97、曹××,40岁,女,成都某厂工人。十余岁开始患支气管哮喘。每年冬季发作。1960年以后,病情日趋严重,发作频繁。屡至××医院急诊,输氧抢救。1965年4月来诊。
[初诊]咳嗽,气紧,心累,痰多不易咳出,呈泡沫状。喘则张口抬肩,哮鸣不已,出多入少,动则尤甚。又身恶寒,经常头晕眩,曾诊断为“美尼尔氏综合症”。食欲不振,形体消瘦。月经量多,色乌暗,挟紫黑色淤血,某院妇科诊断为“功能性子宫出血”。查血色素仅有5克。面色萎白无华,眼胞及双颧浮肿,唇乌,舌质淡而紫暗,苔灰白黄、浊腻、根部厚。
【处方】
此为少阴寒化证,兼太阳表证未解。须表里同治,法宜散外寒,涤内饮,以小青龙汤加减主之。
处方:
麻黄10克干姜15克甘草15克桂枝10克
法夏18克辽细辛5克炮姜20克生姜20克
四剂
【结果】
[二诊]服四剂,咳嗽减轻,气喘稍减,痰易咳出。此病积之已久,脾肾阳气日衰,喘时呼多吸少,肾不纳气之虚象甚显。故不宜过表,须峻补 脾 肾之阳,固肺气之根,扶正以涤饮驱邪。以四逆 加 味主之。
处方:
制附片120克(久煎) 干姜60克炙甘草45克
茯苓20克上肉桂10克(冲服)
[三诊]上方随证加减,服十余剂。咳喘,畏寒,眩晕等证,皆显著好转。宜扶阳益气,培补二天,损益续服。
处方:
制附片60克(久煎) 炮干姜30克炙甘草25克
炒白术30克茯苓20克菟丝子20克
宁枸杞20克北沙参20克砂仁10克
上方出入增减,服两月余。咳喘皆平,月 事 正常,体质逐渐恢复。1979年7月,在成都偶遇范老,特来家致谢,谈及十余年前患哮喘重证,经治愈后,仅去年有轻度发作, 一周后即愈。表示不胜 感激之意。
【按】
刘、曹二例,分属北京、成都南北两地,均系少阴证哮喘。其年龄、病情、西医诊断,以及理法方药皆大体相似,故一并选于此,以资参照。
有人认为,中医诊籍,所选若干病例,其疗效是否可以重复?颇值得怀疑。其实,祖国临床医学,正是千百年来医疗实践的结晶,反过来又指导临床实践。有是证,有是病,则用是方是药,哪有不能重复之理?以《伤寒论》为例,从问世以来,迄今近两千年,其理法方药,临床治验,经重复疗效之检验,则难以数计。若不能重复,焉能历代一脉相承,且扬之海外。时至今日,仍为中医之典籍?!
但所谓重复,亦必须有正确理解。仍以刘、曹二例而言,现代医学辨病大体相似。祖国医学不仅辨证,也要辨病:少阴属证,可谓辨证之分类与纲要,而哮喘才是病名。证属少阴,又有热化寒化之分,证同气异之别。深入分析,证中有证;合而言之,纲目分明。
论其辨病,依然如此。所以,我们所理解的重复,并非同一病名,即可搬用同一方药的机械重复;而是病证合参,具体病证具体分析、辨证施治的重复。这正是祖国医学的精华所在。张仲景曾针对自己的著作,满有抱负地说过:“为《伤寒杂病论》,合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”。此乃这一巨著,千百年来强大生命力之所在。
96、刘××,49岁,男,1978年07月04日来诊,安徽省某局干部。十余年前,患慢性支气管炎,后发展为哮喘,经常发作,每冬必重,常须住院治疗。经安徽省××医院确诊为“支气管哮喘”、“肺气肿”,久治未愈。
[初诊]气紧,心累,乏力,偶有咳嗽,痰少,清稀色白。体稍胖,两颧赤暗,唇乌,舌淡白,苔灰白厚腻。
【处方】
时值伏天,哮喘虽未大作,但病根犹存,此证属少阴。法宜扶先天之元阳,镇纳浊阴之气,以四逆加味主之。
处方:
制附片60克(久煎) 干姜片60克炙甘草18克
上肉桂15克生白术30克
【结果】
[二诊]上方加减服二十余剂,诸证皆减。活动后还觉气紧、心累。舌质仍淡,苔腻稍退。阳衰阴盛,日久难复,守原法再进。
[三诊]上方加减又服二十余剂,气紧、心累明显减轻。双颧暗赤色稍退,舌质微现淡红,苔厚腻减。为扶正驱邪,巩固疗效,拟四逆、理中合方加味,配成丸药,坚持服用两月。
处方:
制附片150克干姜片150克炙甘草60克
红参30克炒白术120克上肉桂60克
宁枸杞120克菟丝子120克紫河车120克
共研细末,加红糖为丸,如枣大,每日2次,每次2丸。
1978年冬季,在中央党校学习时,经服药后,与往年冬季截然不同:在严寒之晨,可在室外坚持打太极拳和跑步约1小时,咳喘未再发作。
1979年4月,患者从安徽来京,特来看望范老,介绍自去冬以来,至今良好。过去走一、二里路,上二、三层楼,皆觉困难,经常住院。现在,一直坚持工作和体育锻炼,身体日益康复。
【按】
患者于1979年1月,向有关研究部门反映,着重提出两个问题:
(一)据说川附片超过四钱,就要中毒,多服干姜有害于肾。但范老所处药方,每剂药附片用到二两以上,干姜用量亦不少,四个月内,附片累计服用二十余斤,不仅没有中毒和其他反应,而且疗效显著,究竟是何缘故?
(二)我在京服汤药,是从1978年7月12日开始,至9月20日。时值伏天,每天一剂,早中晚三次分服。有的医生,对盛暑服用如此大量热药很担心。象类似陈规,范老为什么敢于突破?建议一并作为专门课题研究总结。
我们认为,病人提出的这些问题十分中肯。如能采取现代科学手段, 加以认真研究,是有现 实意义的。
95、张××,38岁,男,成都某厂工会干部。1970年患头痛,逐渐加重,看书、写字时,头痛目胀尤甚。先后经几处医院,未明确诊断。至1976年,病情转剧。
[初诊]数日前,头暴痛如裂,不敢睁眼。卧床休息并服药,未见减轻,仍阵阵发作。心烦、气短、四肢厥冷;面色青暗萎白,舌质淡而乌暗,边缘有明显齿痕,苔灰白薄润,脉沉微。
【处方】
此少阴阳衰阴盛证头痛,有阴阳格拒之象。法宜通脉回阳,宣通上下,以白通汤主之。
处方:
葱白头60克干姜30克制附片60克(久煎)
四剂
【结果】
[二诊]连进四剂, 头痛和精神好转。 但阳衰阴盛日久,须温补少阴,兼顾太阴。法宜继用 驱阴助阳,温中益气,以四逆合理中加味,配成丸 药服用。
处方:
制附片60克干姜30克炙甘草20克生晒参
30克炒白术30克茯苓30克上肉桂15克
宁枸杞20克菟丝子30克十剂、水打为丸。
1979年7月追访,三年来,虽经常加夜班,头痛始终未犯。
【按】
按《伤寒论》白通汤,原为少阴病阴盛戴阳并下利而设。为什么本例头痛,却用白通汤?
考白通汤证之下利,是下焦虚寒不能制水;而戴阳面赤,乃虚阳浮越于上。无论下利或面赤,其病因和病机,皆属于阴寒内盛,阴阳格拒。从本例来看,不仅阴寒内盛十分突出,而且阴阳格拒之象比较明显:其面色青暗,四肢厥冷,全身乏力,舌淡乌暗,苔白灰滑,脉微,反不恶寒,而心烦气短;此属阳为阴困,阴盛于内,格阳于外之象。虽不表现于下焦虚寒不能制水,却体现在阳气不能镇纳,浊阴腾越于上。这与真阳不能内守而致格阳于上,只属证候上之差别,其病机皆应归于阴阳格拒。由此可见,投白通汤仍药证相符。以附子补先天之火种;佐干姜温中焦之土气;葱白能通上下之阳气。姜附并用,逐阴回阳。阴阳交媾,浊降清升,即可通其被格之阳。
或问:太阴少阴,本无头痛一证,为何此例病属少阴阳虚阴盛而头暴痛如裂?
对这个问题,历史上某些医学家曾有过不同意见。有的认为,头痛证只及太阳、少阳、厥阴。还有人提出,头为诸阳之会,与厥阴肝脉会于巅,诸阴寒邪不能上逆。
另一种意见与此不同。有人认为:“太阴、少阴二经,虽不上头,然痰与气逆壅于膈,头上气不得畅而亦痛。”(《冷庐医话》)还有人明确提出:三阳三阴皆有头痛,内伤日久,七情过度,亦作头痛,其中:“因阳虚日久,不能镇纳浊阴,阴气上腾,有头痛如裂,如劈,如泰山压顶,有欲绳索紧捆者,其人定见气喘唇舌青黑,渴饮滚汤,此属阳脱于上,乃属危候,法宜回阳收纳为要,如大剂白通四逆之类,缓则不救”。(《医法圆通》)
范老根据多年经验认为,后一种意见,比较符合临床实际。在临证中,头痛一证十分普遍,属少阴病头痛者,亦屡见不鲜。一般来说,少阴寒化证头痛,必须具备少阴病之主证,参之舌现淡白,皆应以白通、四逆辈主之。